مشاوره نام و نام خانوادگی*سن*تلفن همراه(برای هماهنگی های آینده)پست الکترونیکی* جنسیت زن مرد شکایت اصلی محل بیماریشدت دردکیفیت (مثلا درد سوزشی)موارد کم کننده دردموارد تشدید کننده دردعلائم همراهشدت علائمآیا بیماری باعث اختلال در فعالیت روزمره زندگی یا کار شده است؟بلهخیرسابقه بیماریهای زیر: مشکل معده دیابت تیروئید یبوست اشکال چشمی سایر بیماریهای تشخیص داده شده توضیح سایر بیماریهای تشخیص داده شده
