دررفتگی کشکک زانو: درمان، علائم و علت

gonartrosi-1170x780

دررفتگی زانو زمانی رخ می‌دهد که استخوان درشت نی (تیبیا) و نازک نی (فیبولا) از موقعیت طبیعی خود نسبت به استخوان ران (فمور) خارج شوند. "دررفتگی کشکک زانو" آسیب دیدگی مشابه دیگری است که پی‌آمد خارج شدن استخوان کشکک زانو (پاتلا یا کاسه زانو) از محل اصلی خود در  شیار کشککی ـ رانی (پاتلوفمورال) است. این استخوان‌ها توسط رباط‌ها، یعنی نوارهای بافت پیوندی محکم پایدار کننده زانو در جای خود نگه داشته می‌شوند. دررفتگی زانو به معنای پاره شدن رباط است.

یکی از حقوق اصلی بیماران و خانواده‌شان این است که کاملاً در جریان پروسه مراقبت و روش درمانی قرار داده شوند و در این مورد‌ اطلاعات کافی به آنان ارائه شود. ما در کلینیک دکتر وریانی خود را موظف می‌دانیم تا بیمار را از چگونگی درمان آگاه نماییم و ایمنی بیماران را حفظ کنیم؛ ارائه بهترین شیوه مراقبت از بیمار همواره سرلوحه کار ما بوده است. یکی از روش‌های افزایش آگاهی بیماران اطلاع‌رسانی در سطح عمومی است.

انواع دررفتگی زانو


دررفتگی زانو با توجه به جابجایی استخوان درشت نی به پنج نوع اصلی طبقه بندی می‌شود.

  • قدامی (پیشین)
  • خلفی (پسین)
  • داخلی
  • جانبی
  • چرخشی یا روتاری

دررفتگی‌های چرخشی به چهار زیر شاخه به شرح زیر تقسیم بندی می‌شود:

  • پیشین داخلی
  • پیشین خارجی
  • پسین داخلی
  • پسین خارجی

درمان دررفتگی چرخشی از نوع پسین خارجی با روش‌های غیرجراحی اگر نگوییم غیرممکن، دست‌کم بسیار دشوار است.

دررفتگی کشکک زانو شایع‌تر از دررفتگی زانو است و تقریباً همیشه در جهت خارجی یا رو به بیرون رخ می‌دهد. این آسیب دیدگی همواره هنگامی اتفاق می‌افتد که زانو صاف باشد و چرخش خارجی یا نیروی مستقیم رو به بیرون به پا وارد شود.

دررفتگی زانو

دررفتگی با سرعت بالا زمانی رخ می‌دهد که نیروی ناگهانی و شدیدی به زانو وارد شود. این دررفتگی‌ها معمولاً آسیب‌های گسترده استخوان و رباط را به دنبال دارند. حال آن که دررفتگی با سرعت پایین بیشتر در  میان ورزشکاران شایع است و در مقایسه با نوع سرعت بالا احتمال این که به آسیب بافتی یا عروقی منجر شود، کمتر است. به همین دلیل دررفتگی با سرعت پایین نسبت به سرعت بالا پیش‌آگهی خوش‌بینانه‌تری دارد.

دلایل ناپایداری کشکک زانو


ناپایداری کشکک زانو معمولاً پی‌آمد دررفتگی‌ها یا نیمه دررفتگی‌های مکرر کشکک زانو است. دررفتگی اولیه کشکک زانو، عموماً از نوع جانبی یا لترال، معمولاً از چرخش شدید و ناگهانی پای قرار گرفته روی زمین ناشی می‌شود. کشکک غالباً با صاف کردن پا جا می‌افتد. برخی بیماران در اثر  شلی مفصل دچار ناپایداری کشکک می‌شوند.

از عامل‌های احتمالی نیمه دررفتگی کشکک می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • پهنی لگن
  • عمق کم شیار کاسه زانو
  • ناهنجاری‌های مربوط به راه رفتن
  • هم‌راستا نبودن کشکک زانو

نیمه دررفتگی یا ناپایداری کشکک زانو گاهی نتیجه وارد شدن ضربه و بروز سانحه (تروماتیک) است و گاهی هیچ ضربه‌ای هنگام آسیب دیدگی به زانو (غیرتروماتیک) وارد نمی‌شود.

  • در نوع تروماتیک در اثر وقوع سانحه زانو به شدت و به طور ناگهانی می‌چرخد.
  • در نوع غیرتروماتیک هیچ نیروی خارجی خاصی به زانو وارد نمی‌شود، اما بیمار به شیوه‌ای نامناسب و غیرطبیعی گام برمی‌دارد. شیار کشکک زانو گاهی عمق بسیار کمی دارد یا این که مشکل هم‌راستایی کشکک وجود دارد.

علائم معمول ناپایداری کشکک زانو


  • بروز زانو درد هنگام نشستن
  • درد جلوی زانو که هنگام فعالیت کردن تشدید می‌شود.
  • خشکی و گرفتگی مفصل
  • ورم
  • صدای ترک خوردن یا غژغژ کردن زانو زمان حرکت دادن زانو
  • خارج شدن کشکک از شیار و به چپ یا راست سر خوردن آن
  • خم شدن زانو و عدم توانایی زانو در تحمل وزن
  • قفل کردن زانو

تشخیص


اکثر بیماران از درد جلوی زانو، به ویژه هنگام بالا رفتن از پله‌ها یا بلند شدن از روی صندلی، شکایت دارند. بیمار گاهی می‌تواند حادثه منجر به دررفتگی کشکک را شرح دهد. زانو غالباً متورم است.

پرتونگاری : کشکک زانو معمولاً حساس و دردناک است. در تصاویر پرتونگاری نیز معمولاً کشکک در جای خود دیده نمی‌شود و خارج از شیار، در کنار آن مشاهده می‌شود.

روش‌های درمان


درمان غیرجراحی

کشکک زانوی دررفته باید جا انداخته شود. در ادامه درمان‌های معمول نیمه دررفتگی را بررسی می‌کنیم:

فیزیوتراپی: متخصص فیزیوتراپی برنامه تمرینی خاصی را برای تقویت عضله چهار سر به بیمار آموزش می‌دهد تا به این ترتیب عضله نیروی لازم را برای کشاندن کشکک به جای خود پیدا کند. به علاوه تقویت عضله‌های دور کننده (ابداکتور) و خم کننده (فلکسور) مفصل ران نیز کنترل بهتر کشکک زانو را موجب می‌شود.

زانوبند: با نوار بستن زانو یا استفاده از زانوبند در بعضی موارد مفید است، هر چند این روش راه‌حلی بلندمدت نیست. دکتر وریانی پیشنهاد می‌دهند که کودکان آسیب دیده ۳ تا ۴ هفته زانوبند ببندند تا زانو در زمان التیام یافتن پایدار شود.

کفش مناسب: انتخاب کفش مناسب برای کنترل و بهبود شیوه گام برداشتن هنگام دویدن مفید است و کفش مناسب فشار روی کاسه زانو را کاهش می‌دهد.

جراحی دررفتگی استخوان کشکک زانو

آزاد کردن لترال (جانبی)

آژاد کردن لترال (جانبی) ساده‌ترین و متداول‌ترین عمل جراحی است که برای درمان ناپایداری کشکک زانو انجام می‌شود. چون کاسه زانو به سمت بیرون زانو کشیده می‌شود، در این جراحی کپسول مفصلی زانو (رتیناکولوم)، قرار گرفته در خارج مفصل زانو قطع می‌شود.

اصل این عمل جراحی بر شل کردن کشش رو به بیرون استوار است و  کمک می‌کند تا کاسه زانو بهتر در مرکز و درون شیار واقع در سر استخوان ران قرار بگیرد. عمل آزادسازی جانبی گاهی همزمان با عمل ترمیم رباط ران ـ کشکک داخلی (MPFL ) یا ایمبریکیشن داخلی انجام می‌شود که در ادامه به شرح آنها می‌پردازیم.

ایمبریکیشن داخلی/ کوتاه کردن

ایمبریکیشن داخلی عملی است که برای محکم کردن بافت روی سمت داخلی زانو انجام می‌شود و همان طور که آزادسازی جانبی ساختارهایی را شل می‌کند که کاسه زانو را به سمت بیرون می‌کشند، ایمبریکیشن داخلی ساختارهای داخلی زانو را محکم می‌کند. پرکاربردترین روش محکم کردن سمت داخلی زانو کوتاه کردن اتصال به عضله‌های چهار سر روی کاسه زانو در سمت داخلی زانو است.

ترمیم رباط کشککی ـ رانی داخلی یا MPFL

مدرن‌ترین عمل برای درمان دررفتگی کشکک زانو ترمیم رباط مهمی به نام رباط کشککی ـ رانی داخلی یا MPFL است که حد واسط بین سر استخوان ران و قسمت داخلی کاسه زانو است. رباط MPFL همواره در اثر دررفتگی کاسه زانو پاره می‌شود.

رباط رباط کشککی ـ رانی داخلی ((MPFL در موارد آسیب دیدگی حاد قابل ترمیم است. البته این ترمیم تنها پس از نخستین دررفتگی و جراحی سریع ممکن است. بنابراین برخی جراحان بر لزوم جراحی سریع پس از دررفتگی اولیه کشکک زانو به منظور ترمیم این رباط تاکید دارند، هر چند این عمل احتمال دررفتگی مکرر را کاهش نمی‌دهد.

ارزیابی

ارزیابی و معاینه باز و آرتروسکوپی رباط کشککی ـ رانی داخلی ممکن است. پس از بررسی آرتروسکوپی برای یافتن نقص‌ها و آسیب‌های این رباط، برش کوتاهی در حدود ۳ سانتی متر  روی مرز داخلی مجاور استخوان کشکک زانو ایجاد می‌شود، عضله VMO از کشکک زانو به گونه‌ای جدا می‌شود که سر تاندون در هر دو سمت باقی بماند و سپس تاندون VMO با گیره (کلمپ) کوچر چنان گرفته می‌شود که فشار کافی بر روی رباط مورد نظر وارد شود.

انتقال برجستگی درشت نی

چنانچه انتقال برجستگی درشت نی به دلیل دیسپلازی شیار کشککی ـ رانی یا زیاد بودن زاویه Q  (TT-TG  شاخص بزرگتر از ۲۰) لازم باشد، می‌توان برجستگی را به مرکز و داخل یا داخل و رو به جلو برگرداند و آن را با دو پیچ بیرونی در لایه پسین محکم کرد.

در اکثر موارد جابجایی یک سانتی متری رو به داخل کمک شایان توجهی به متعادل ساختن بار روی کشکک می‌کند. لازم به ذکر است که این عمل تنها در صورتی انجام می‌شود که تخلیه وزن روی ضایعه مفصلی یا متعادل ساختن وکتور ردگیری ضروری باشد.

پیوند تاندون

ترمیم رباط MPFL با استفاده از پیوند (گرافت) تاندون در بعضی موارد ضروری است. البته این پیوند به ندرت ضرورت می‌یابد، چون رباط MPFL پس از ترمیم شدن کوتاه می‌شود تا بتواند مانند گذشته زانو را نگه دارد.

هم‌راستا کردن استخوان/ عمل فالکرسون

کالبدشناسی برخی بیماران غیرطبیعی است و به همین دلیل دچار دررفتگی مکرر مفصل می‌شوند. مشکل گاهی کم عمق بودن شیار انتهای استخوان ران و گاهی هم راستا نبودن استخوان‌های پایین تنه است.

در این موارد جراحی با هدف هم راستا کردن استخوان‌های پا از طریق تغییر موقعیت برجستگی استخوان درشت نی، متصل به تاندون کشکک زانو انجام می‌شود. کشکک زانو در اثر این جابجایی بیشتر به سمت داخل زانو کشیده می‌شود.

برای تحقق این هدف عمل‌های جراحی مختلفی انجام می‌شود که پرکاربردترین آنها عمل فالکرسون، نامگذاری شده به یاد پزشک مبدع عمل، است.

مراقبت پس از دررفتگی

بیمار باید تا چند روز پس از دررفتگی به دقت از دستورات پزشک پیروی کند.

متخصص رادیولوژی پس از بررسی دقیق تصاویر توصیه‌های لازم را به بیمار ارائه و وضعیت را شرح می‌دهد.

توانبخشی پس از جراحی

توانبخشی پس از جراحی هم راستا کردن کشکک زانو برای تمام بیماران یکسان نیست. جراحی آزادسازی جانبی کوتاه‌ترین و عمل هم راستا و منظم کردن استخوان‌ها طولانی‌ترین توانبخشی را دارند. شایع‌ترین عارضه پس از جراحی، صرف نظر از نوع عمل انجام شده، خشکی و گرفتگی مفصل است. ماه‌ها طول می‌کشد تا زانو قدرت و توانایی حرکتی معمول خود را بازیابد.

مهم‌ترین نکته این است که مناسب‌ترین عمل جراحی با توجه به نیازهای فردی هر بیمار انتخاب شود. چون علت تمام دررفتگی‌های کشکک زانو یکسان نیست، طبعاً روش‌های درمان نیز متفاوت خواهد بود. بنابراین مراجعه به جراح مجرب نخستین گام درمان مناسب دررفتگی کشکک زانو به شمار می‌رود.

هر چند گاهی پس از جراحی دررفتگی رخ می‌دهد، اما احتمال آن بسیار پایین است. اکثر بیماران می‌توانند مانند گذشته به فعالیت بپردازند، بدون آن که خطر دررفتگی مجدد کشکک زانو وجود داشته باشد.