خالی کردن زانو و ناپایداری مفصل زانو: علت و درمان

common-mistakes-runners-make-96754322-jun-27-2012-600x637

خالی کردن مفصل زانو را می‌توان به عنوان یک پاسخ دفاعی یا حفاظتی دانست که زانو و بافت‌های اطراف آن برای جلوگیری از تشدید آسیب‌دیدگی از خود بروز می‌دهند. احساس قفل کردن یا خالی شدن زانو برای شخص بیمار مشخص می‌کند که باید حرکت تنش‌زای خود به ویژه بلند کردن جسم سنگین را متوقف کند تا بيش از اين بر زانوی آسیب‌دیده فشار وارد نشود. اگرچه خالی کردن مفصل زانو اغلب در مورد زانوهای آسیب‌دیده یا مصدوم مشاهده می‌شود، اما بعضی از بیماری‌های مربوط به استخوان‌ها و مفاصل نیز می‌تواند منجر به قفل شدن زانو شود. بسیاری از افرادی که دچار قفل شدن زانو می‌شوند، تا حد زیادی از آن وحشت دارند. مسلماً احساس خالی کردن زانو و ناتوانی در حفظ تعادل بدن به خاطر آن برای هر کسی ناخوشایند است. خالی کردن مفصل زانو می‌تواند به چند دلیل اتفاق بیفتد.

هدف ما آن است که خدمات مراقبتی را با بالاترین کیفیت به بیماران ارائه دهیم و همیشه خوشحال خواهیم شد که نظرات و واکنش‌های شما، خانواده و دوستانتان را دریافت کنیم. ما متعهد هستیم که در درازمدت، تأثیرات مثبتی بر سلامتی افراد و جامعه بگذاريم.

علت‌ها و دلایل قفل شدن زانو


عوامل متعددی می‌تواند مفصل زانو را تحت تأثیر قرار دهد و باعث قفل شدن آن شود. علت واقعی خالی کردن زانو باید به درستی برای درمان خالی کردن زانو مورد ارزیابی قرار گیرد و مشخص شود.

پارگی غضروف زانو

یکی از شایع‌ترین علت خالی کردن زانو ، وجود پارگی در حلقه‌های غضروفی اطراف زانو است که به آنها مینیسک گفته می‌شود. هنگامی که این بافت‌های غضروفی دچار پارگی می‌شوند، شما احساس می‌کنید که مفصل زانویتان پایداری خود را از دست داده است و به خصوص هنگامی که از پله‌ها پایین می‌روید یا به حالت نیم‌خیز در می‌آیید تا چیزی را از روی زمین بردارید، لقی و ناپایداری مفصل زانوی خود را حس می‌کنید.

پارگی رباط‌های صلیبی

رباط‌های صلیبی از قسمت مرکزی مفصل زانوی شما به طرف پایین امتداد پیدا می‌کنند. پارگی این رباط‌ها معمولاً به صورت ناگهانی و در اثر مصدومیت شدید از ناحیه زانو اتفاق می‌افتد. غالباً بعد از پاره شدن رباط‌های صلیبی بلافاصله زانو قفل می‌شود و شروع به متورم شدن می‌کند. این آسیب‌هایی که به رباط صلیبی وارد می‌شود، اصطلاحاً تحت عنوان پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL) نامیده می‌شود. این نوع از آسیب‌ها غالباً در هنگام چرخش یا تغییر جهت ناگهانی با تکیه بر روی مفصل زانو پیش می‌آید و به همین دلیل در بین ورزشکاران و در جریان مسابقات ورزشی، شیوع بیشتری دارد.

پارگی رباط‌های جانبی

در دو طرف زانوی شما دو رباط بزرگ وجود دارد که از کنار مفصل زانو به طرف پایین کشیده می‌شود. این رباط‌ها شامل رباط جانبی داخلی (MCL) که وظیفه کشش طرف داخلی مفصل زانو را بر عهده دارد و رباط جانبی خارجی (LCL) که از طرف خارج زانو به طرف پایین کشیده شده است، می‌باشد. رباط جانبی داخلی، بیشتر در معرض آسیب‌دیدگی و خطر پاره شدن قرار دارد. همچنین ممکن است رباط‌های جانبی داخلی و خارجی به طور همزمان دچار پارگی شوند. پاره شدن این رباط‌ها یکی دیگر از علل شایع خالی کردن مفصل زانو می‌باشد.

جا به جا شدن کشکک زانو

استخوان کوچک کشکک زانو هم می‌تواند علت خالی کردن مفصل زانوباشد. کشکک زانو در حالت عادی به سر استخوان بزرگ ران متصل می‌باشد، اما ممکن است به طرف خارج بلغزد و جا به جا شود. البته کشکک غالباً به خودی خود به جای اصلی خود برمی‌گردد، اما جا به جا شدن آن می‌تواند همراه با خالی کردن مفصل زانو باشد. در صورتی که قفل شدن زانو ناشی از جا به جا شدن استخوان کشکک باشد، اصطلاحاً آن را ناپایداری کشکک می‌نامند.

آرتروز

آرتروز زانو می‌تواند باعث تشکیل شیارها و فرورفتگی‌هایی در داخل مفصل زانو شود. این سطوح ناهمواری که در اثر آرتروز به وجود می‌آید باعث می‌شود که مفصل زانو به جای آنکه به راحتی خم و راست شود، دچار سختی و گیر در حرکت شود. برای مثال ممکن است هنگامی که از روی یک صندلی بر می‌خیزید، زانوی شما گیر کند و از آن به بعد به طور مداوم دچار قفل شدن زانو شوید. گاهی از اوقات یک قطعه غضروفی به صورت سرگردان در داخل مفصل زانو معلق می‌شود و ممکن است در داخل مفصل گیر کند و باعث قفل کردن آن شود. در صورتی که این جسم غضروفی سرگردان در مفصل زانو وجود داشته باشد، ممکن است شما به طور مرتب احساس خالی کردن یا قفل کردن مفصل زانو را داشته باشید.

پایداری و ناپایداری زانو


پایداری مفصل زانو به وسیله شکل خاص استخوان‌ها و مینیسک زانو و نیز ساختارهای حمایت کننده موجود در اطراف مفصل تأمین می‌شود. این ساختارها شامل چهار رباط اصلی می‌باشد که عبارتند از رباط صلیبی قدامی (ACL)، رباط صلیبی خلفی (PCL)، رباط جانبی داخلی (MCL) و رباط جانبی خارجی (LCL). علاوه بر این رباط‌ها، کپسول‌های مفصلی خلفی – داخلی و خلفی – خارجی و باند ایلیوتیبیال نیز در پایداری مفصل زانو نقش مهمی دارند. عضلاتی که در اطراف مفصل زانو قرار دارند نیز به عنوان عوامل ثانویه در تأمین پایداری حرکت مفصل زانو نقش دارند.

18

معاینه فیزیکی زانو


ارزیابی شیوه راه رفتن بیمار

همیشه دقت داشته باشید که باید نحوه ایستادن، راه رفتن بيمار و نحوه لمیدن راحت او روی مبل را به دقت ارزیابی کنید. برای این منظور باید به وضعیت هر دو زانو دقت کنید و آنها را با هم مقایسه نمایید.

روش معاینه

  • به بیمار نگاه کنید.
  • به مفصل زانوی بیمار دقت کنید.
  • نحوه حرکت عضلات پای بیمار را بررسی کنید.

معاینه برای تشخیص آب آوردن زانو

  • در صورتی که ورم زانو در حد شدید و زیادی باشد، انجام این معاینه لزومی نخواهد داشت.
  • تست ماساژ زانو را انجام دهید – به دنبال یافتن مایع متحرک در داخل مفصل زانو باشید.
  • تست ضربه زدن خفیف بر روی کشکک زانو را انجام دهید.

معاینه برای حساسیت زانو

معاینه دستی و لمس مفصل زانو باید در قسمت‌های زیر انجام شود:

  • خط میانی و جانبی مفصل – زانو را در حالتی که با زاویه ۳۰ درجه خم شده است، لمس کنید.
  • رباط جانبی داخلی و رباط جانبی خارجی زانو

بررسی دامنه حرکت مفصل

  • خم و راست کردن زانو توسط بیمار را بررسی کنید و خودتان هم زانوی بیمار را خم و راست کنید.
  • دامنه کامل حرکت زانو از زاویه ۳ درجه در حالت جمع شدن کامل تا ۱۴۰ درجه در حالت باز می‌باشد.

بررسی پایداری مفصل زانو

  • معاینه رباط‌های جانبی داخلی و خارجی
  • تشخیص آسیب‌دیدگی در رباط صلیبی قدامی (تست لاچمن)، تست کشویی جلویی و تست تغییر چرخشی محوری
  • تشخیص آسیب‌دیدگی رباط صلیبی خلفی با انجام تست کشویی پشتی و تست خم کردن پشتی
  • سایر تست‌هایی که برای این منظور انجام می‌شود شامل:
    • تست مکمورای برای تشخیص آسیب‌دیدگی مینیسک
    • تست دستگیری کشکک برای ارزیابی پایداری استخوان کشکک زانو

سایر معاینات

  • آسپیراسیون مفصل زانو که می‌تواند هم به صورت تشخیصی و هم درمانی انجام شود.
  • عکسبرداری اشعه ایکس که برای تشخیص شکستگی استخوان‌ها، ساییدگی استخوان‌ها، وجود کریستال‌های کلسیم پیرو فسفات و یا تنگ شدن فضای مفصل زانو استفاده می‌شود.
  • آزمایش ام آر آی که برای تشخیص آسیب‌دیدگی غضروف‌ها و رباط‌های مفصل زانو انجام می‌گیرد:
    • عکسبرداری ام آر آی با دسترسی مستقیم: این تست برای ارزیابی زانوهای مشکوک انجام می‌شود.
    • ام آر آی زانو می‌تواند منجر به اشتباهات زیادی در تشخیص عوارض زانو شود.

درمان


درمان آسیب‌های رباط جانبی داخلی

درمان آسيب‌هاي حاد وارد بر رباط جانبي داخلي به صورت درمان حفاظتي انجام مي‌شود.

  • پارگي ناقص رباط جانبي داخلي (رگ به رگ شدن) که ناپايداري قابل ملاحظه‌اي در وضعيت مفصل ايجاد نکرده باشد، از طريق استراحت، گذاشتن يخ، فشرده‌سازي و بالا نگه داشتن زانو (يا همان روش RICE) درمان مي‌شود.
  • به دنبال اقدامات فوق، از بی‌حرکت سازي زانوي آسيب‌ديده و نيز از عصاي زير بغل براي کنترل درد زانو استفاده مي‌شود.
  • توصيه مي‌شود به محض آنکه درد زانو تسکين پيدا کرد، راه رفتن آرام و وارد کردن وزن بدن بر روي زانو را تا جايي که برايتان قابل تحمل باشد، انجام دهيد.
  • حرکت دادن زودهنگام زانو و انجام تمرين‌هاي فيزيوتراپي به بيمار امکان مي‌دهد که ظرف مدت شش هفته بتواند فعاليت‌هاي عادي خود را از سر بگيرد.

ناکارآيي مزمن رباط جانبي داخلي

این عارضه به ندرت باعث پارگی رباط جانبی داخلی می‌شود و معمولاً بیشتر با آسیب‌دیدگی رباط‌های صلیبی قدامی یا خلفی همراه است.

  • درمان ناپایداری رباط جانبی داخلی که با استفاده از درمان‌های حفاظتی بهبود پیدا نکرده است، معمولاً مستلزم انجام عمل جراحی و جا به جا کردن آن می‌باشد.
  • درمان ناپایداری رباط چرخنده خلفی - جانبی می‌تواند نیاز به ترمیم رباط خلفی از طریق پیوند تاندون همسترینگ داشته باشد.

درمان حفاظتی برای آسیب‌های رباط صلیبی قدامی

درمان‌های غیر جراحی که برای پارگی حاد رباط صلیبی قدامی مورد استفاده قرار می‌گیرد، احتمالاً در مورد بیمارانی می‌تواند با موفقیت همراه باشد که عوارض و آسیب‌های بیشتری در نتیجه پارگی رباط برای آنها به وجود نیامده باشد و قصد دارند ورزش‌های آسیب‌زا را در سطح حرفه‌ای کنار بگذارند.

برنامه توانبخشی برای این بیماران غالباً با تأکید بر حرکات تقویت کننده عضلات به منظور افزایش پایداری دینامیکی مفصل انجام می‌شود.

در مورد تأثیر استفاده از بریس زانو برای درمان این نوع از آسیب‌دیدگی، نظرات متناقضی توسط متخصصان ارائه شده است. به طور خلاصه می‌توان گفت که استفاده از بریس باعث حمایت بیشتر از مفصل زانو از طریق اصلاح وضعیت مفصل و نیز تأمین حمایت مکانیکی از حرکت مفصل می‌شود.

درمان به روش جراحی

از روش‌های جراحی برای ترمیم ضایعات داخل مفصلی و خارج مفصلی مربوط به رباط صلیبی و نیز ایلیوتیبیال باند، تاندون‌های نیم‌وتری و گراسیلیس، تاندون کشکک، بافت‌های آلوگرافت یا پیوندی و پروتزها و مواد مصنوعی مختلف استفاده می‌شود. در حال حاضر روش‌های داخل مفصلی، بیشترین موارد کاربرد را در بین عمل‌های جراحی زانو دارند.

استفاده از روش‌های جراحی نیاز به جایگزینی دقیق و صحیح بافت آسیب‌دیده با بافت پیوندی و کشش مناسب بافت پیوند شده دارد. همچنین باید از اصابت ضربه و وارد آمدن فشار زیاد بر روی بافت پیوندی جلوگیری شود و حمایت ساختاری کافی برای آن تدارک دیده شود.

موادی که در حال حاضر برای پیوند مورد استفاده قرار می‌گیرند، به طور کلی به سه دسته اصلی شامل اتوگرافت، آلوگرافت و گرافت‌های مصنوعی تقسیم می‌شوند.

از گرافت‌های اتوژن غالباً برای ترمیم رباط صلیبی قدامی استفاده می‌شود. این گرافت‌ها چارچوبی را برای تشکیل و توسعه مجدد عروق خونی و باززایی بافت رباط تأمین می‌کنند و با استفاده از روش‌های مدرن تثبیت بافت رباط در کنار این گرافت‌ها می‌توان سرعت ترمیم و بهبودی رباط آسیب‌دیده را تا حد زیادی افزایش داد.

بهبودی آلوگرافت‌ها نیز به شیوه‌ای مشابه با گرافت‌های اتوژن، ولی با سرعت کمتر انجام می‌شود. علاوه بر آن، در مورد این نوع از گرافت‌ها خطر سرایت بیماری به بافت‌های اطراف نیز وجود دارد. به همین دلیل از این گرافت‌ها بیشتر در مواقعی که به اتوگرافت دسترسی وجود نداشته باشد، استفاده می‌شود.

گرافت‌های مصنوعی، هر چند که از نظر تئوری کارآمدترین نوع گرافت‌ها شناخته می‌شوند، اما کارایی و تأثير مثبت آنها در درازمدت به اثبات نرسیده است.

19

یک روش شناخته شده و رایج دیگر برای ترمیم رباط صلیبی قدامی، استفاده توأم از گرافت تاندون‌های نیم‌وتری و گراسیلیس به صورت همزمان می‌باشد. سختی و استحکام بافت این گرافت‌ها تا حد زیادی شبیه به رباط صلیبی قدامی در حالت طبیعی می‌باشد و از این نظر نسبت به گرافت تاندون کشکک که بافت سخت‌تری دارد، برتری دارند.

درمان آسیب‌های رباط جانبی خارجی (LCL) و رباط صلیبی خلفی (PLC)

بهترین روش برای درمان آسیب‌دیدگی‌های حاد رباط صلیبی خلفی، استفاده از عمل جراحی در فاصله دو هفته بعد از وقوع آسیب‌دیدگی و ترمیم مستقیم تمامی ساختارهای آسیب‌دیده تا حد امکان می‌باشد.

آسیب‌های رباط خارجی جانبی

اگر پارگی رباط خارجی جانبی در حد متوسط و ناقص باشد، باید تمرکز اصلی بر روی بازسازی و ترمیم ساختارهای آسیب‌دیده باشد، چراکه ترمیم مستقیم آن از طریق جراحی ممکن است جوابگو نباشد.

در مورد آسیب‌دیدگی‌های مزمن به ندرت امکان استفاده از روش‌های جراحی و ترمیم مستقیم بافت آسیب‌دیده وجود دارد و به جای آن می‌توان از روش‌های دیگری از جمله جا به جایی و پیش بردن رباط و یا تقویت آن به وسیله بافت‌های اتوگرافت یا آلوگرافت استفاده کرد.

در مواردی که بعد از عمل استئوتومی بسته رباط‌های جانبی، ساختارهای جانبی مفصل زانو دچار ناپایداری و لقی شده باشند، می‌توان با استفاده از یک عمل استئوتومی باز در بافت‌های میانی از شل شدن و ناپایداری بیشتر آنها جلوگیری کرد.

20

درمان آسیب‌های حاد رباط صلیبی خلفی

ترمیم این نوع از آسیب‌دیدگی معمولاً نیازی به استفاده از عمل‌های جراحی ترمیمی ندارد.

اگر میزان جا به جایی رباط صلیبی خلفی کمتر از ۱۰ میلی‌متر باشد (همان طور که در مورد اغلب آسیب‌های شایع در این موضع و حتی در افرادی که دچار کشیدگی و از جا کنده شدن مختصر تیبیال رباط صلیبی خلفی شده‌اند، دیده می‌شود)، می‌توان برای درمان آن از روش‌های توانبخشی غیر جراحی استفاده کرد.

  • بعد از یک دوره استفاده از روش درمانی RICE (شامل استراحت، یخ گذاشتن، فشرده‌سازی و بالا نگه داشتن)، عضو مورد نظر به مدت ۳ تا ۴ هفته با یک آتل کشنده بسته می‌شود.
  • روش‌های فیزیوتراپی با تأکید بر تقویت عضلات چهارسر انجام می‌شود.

اگر جا به جایی رباط در حد بزرگ‌تر از ۱۰ میلی‌متر باشد، برای درمان آن می‌توان از روش خلفی استفاده کرد. اگر جا به جایی رباط خلفی در حد بیشتر از ۱۰ میلی‌متر باشد و نقطه انتهایی قسمت جا به جا شده، محکم نباشد (آسیب‌دیدگی درجه ۳) بهتر است که از عمل ترمیمی برای درمان آن استفاده شود، زیرا در غیر این صورت خطر رگ به رگ شدن و دررفتن متوالی آن در آینده وجود خواهد داشت.

اگر نتایج آزمایش ام آر آی نشان دهنده خطر آسیب‌دیدگی بافت‌های غضروفی و مینیسک زانو باشد، لازم است برای ترمیم آنها از عمل جراحی به روش آرتروسکوپی استفاده شود.

درمان پارگی کامل و آسیب‌دیدگی حاد رباط صلیبی خلفی از طریق عمل جراحی انجام می‌شود و بسته به محل دقیق آسیب‌دیدگی می‌توان ابتدا یک عمل ترمیمی بر روی آن انجام داد. عمل ترمیمی رباط صلیبی خلفی را می‌توان از طریق یکی از روش‌های زیر انجام داد:

  • استفاده از اتوگرافت تاندون کشکک
  • استفاده از اتوگرافت تاندون‌های نیم‌وتر و گراسیلیس
  • استفاده از آلوگرافت تاندون کشکک یا پاشنه

این عمل جراحی را می‌توان به روش باز یا به روش آرتروسکوپی انجام داد. عمل آرتروسکوپی با کمک تصاویر رادیویی و یک پورتال خلفی – میانی برای کمک به آماده‌سازی تونل تیبیال انجام می‌شود.

22

درمان آسیب‌های ترکیبی حاد

برای درمان آسیب‌دیدگی همزمان رباط‌های صلیبی خلفی و قدامی و یا آسیب درجه ۳ رباط جانبی داخلی که غالباً به هنگام دررفتگی کشکک زانو و مصدومیت شدید زانو پیش می‌آید، بهترین کار آن است که در فاصله بین دو تا سه هفته بعد از آسیب‌دیدگی، عمل جراحی انجام شود تا قابلیت بهبودی آن به حداکثر برسد و از سخت شدن و کاهش قدرت عملکرد زانو جلوگیری شود.